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Haro sur le garrot !

Le garrot, utilisé souvent en traumatologie, on sait à peu près où le mettre, mais qui connaît vraiment les règles de son utilisation. Quelles en sont les croyances ? Comment ?
C’est une routine, un outil de base, qui peut avoir des conséquences graves s’il est mal utilisé.
Nous nous sommes basés sur le site orthobullets.com et plusieurs articles.

Historique

Les Romains utilisaient déjà le garrot pour sauver la vie de l’Homme plutôt que du membre. Le terme “tourniquet“, garrot en anglais, vient de Jean Louis Petit, du verbe « tourner“, pour qualifier l’utilisation d’un appareil avec une ceinture qui se visse pour arrêter la circulation sanguine. À la fin du 19ème siècle Friedrich von Esmarch améliore le principe pour utiliser des bandes d’exsanguination et arrêter la circulation sanguine.
La pression, le temps de garrot, la localisation, la taille sont des critères qui influencent le développement de complications post-garrot.

Pression idéale ?

La pression dépend de la PAS (systolique) et de la circonférence du membre.
Worland et al. a comparé deux pressions de garrots différents dans les PTG bilatérales en un temps. D’un côté il mettait 350 mmHg et de l’autre PAS + 100 mmHg. Il a démontré une différence significative sur la douleur pendant les 3 premiers jours post-opératoires. La douleur est aussi moins contrôlée par les antalgiques si elle provient d’un excès de pression du garrot.
Pour le membre supérieur, il est recommandé d’ajouter 50 à 75 mmHg à la PAS, à moduler si le membre est gros.
Levy et al. a déterminé pour le membre supérieur (bras), avec un garrot couplé à un doppler que chez un patient normo-tendu et de corpulence normale, il est suffissant de mettre le garrot autour de 200 mmHg

Durée idéale ?

Il n’y a pas de durée où le risque de complications n’existe pas, mais par conscensus une durée de 2h est la règle. S’il est nécessaire de faire plusieurs temps de garrot, après 2h, il est recommandé de déglonfler le garrot pendant 5 minutes toutes les 30 minutes. Il est également possible de mettre deux garrots côte à côte et d’alterner leur inflation, ce qui permet de diminuer la pression directe sur les muscles et nerfs.
Les risques de neurapraxie augmentent si > 2h et pression > 350 mmHg aux membres inférieures et > 250 mmHg aux membres supérieures (nous n’avons pas trouvé d’articles).
Dégonfler son garrot avant la fermeture d’une PTG a montré une augmentation du saignement per-opératoire selon la méta-analyse de Rama et al ; mais le risque de complication nécessitant un geste chirurgical augmente

Taille idéale ?

La taille du garrot, Noordin et al. a montré qu’il y avait une relation entre la pression d’occlusion artérielle du membre et largueur et la circonférence du membre. Il faut que la largeur du garrot soit au moins de 20% de la circonférence du membre pour avoir une pression d’occlusion artérielle normale. Plus le garrot est large moins il faudra de pression du garrot à efficacité comparable.
Plus le garrot est large plus la pression est répartie de façon homogène avec un gradient (mmHg/cm) plus favorable. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2961797)

Chasse avant l’inflation du garrot ?

L’exsanguination par bande d’Esmarch ou bande Velpeau ou bien par manoeuvre manuel est plus efficace que l’élévation seule. Olivecrona et al. ont montré qu’il faut protéger la peau sous le garrot pour éviter la survenue de phlyctènes et éviter de pincer la peau.
Le futur est peut-être dans un garrot qui mesure en simultané les potentiels évoqués sous celui-ci.

Autres

Un intervalle de 5 minutes entre les temps de garrot réduit le degrés de lésions cellulaires, décroissance des CPK et myofibrine, aucun avantage à étendre l’interval à 15 minutes (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3968122)

L’hypothermie locale du membre permet de prolonger la durée du garrot en diminuant les effets de l’ischémie (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1997237, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1317303)

Il y a des risques d’embole suite à l’usage d’un garrot sans conséquences cliniques à priori (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8311289)

L’Esmarch ne permet pas de contrôler la pression mais il en résulte des pressions comparables (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8349214https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15215024)

Conclusion

Le garrot est toujours utile, il faut savoir le maîtriser et connaître ses risques et complications. Il faut peut-être diminuer son utilisation surtout dans la chirurgie programmée. Avec la RAAC de moins en moins de garrots sont utilisés, la place de l’Exacyl (acide tranexamique) est majeure. Le WALANT (Wide awake local anaesthesia no tourniquet technique) en chirurgie de la main est aussi une piste à explorer dont on reparlera.
Il est toujours possible de mettre bien le garrot et de le gonfler si besoin

 

Sources

Source
-von Esmarch F, First aid to the injured: six ambulance lectures. HRH Princess Christian, translator. 6th ed, LoncJon: Smith. Elder and Co; 1898,
-Worland RL, Arredondo A, Angels F, et al. Thigh pain following tourniquet application in simultaneous bilateral total knee replacement arthroplasty. J Arthroplasty. 1997;12:848–852.
-Levy O, David Y, Heim M, et al. Minimal tourniquet pressure to maintain arterial closure in upper limb surgery. J Hand Surg (Br). 1993;18:204 –206.
-Graham B, Breault MJ, McEwen JA, McGraw RW, Occlusion of arterial flow in the extremities at subsystollc pressures through the use of wide tourhiquet cuffs. Clin Orthop Relat Res. 1993:286:257-61
-Olivecrona C. Tidemiark J, Hamberg P. Ponzer S, Cederfjäll C, Skin protection undemeath the pneumatic tourniquet during total knee arthroplasty: a randomized controlled trial of 92 patients. Acta Orthop, 2006:77:519-23.
-Rama KR, Apsingi S, Poovati S, Jetti A. Timing of toumiquet release in knee arthroplasty. Meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Sui? Am. 2007:89:699-705.
-Shahryar Noordin; James A. McEwen; Surgical Tourniquets in Orthopaedics ; The Journal of Bone & Joint Surgery. 91(12):2958–2967, DEC 2009

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